הוועדה המקומית לתכנון ובנייה "בקעת בית הכרם"
ראמה , סאגור, נחף, דיר אל אסד , בענה , מג'ד אל כרום
 
הצהרה
ויתור על שטח לדרך
 
אני החתום מטה___________________ בעל ת.ז.______________ ישוב___________ לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזאת כדלקמן:
אני בעל הקרקע המוכח בגוש_____________ חלקה___________ מצהיר שבקשר לבקשת הבנייה בתיק מספר____________ הנני מתחייב בזה לוותר על השטח הדרוש לדרך במקום המוזכר לעיל בהתאם לתוכנית המתאר ו/או המסומן באדום בתוכנית שהוגשה בבקשת הבנייה הנ"ל, וויתור זה הוא בלתי חוזר וללא תמורה.
ולראיה באתי על החתום.
 
תאריך________________            חתימה____________________
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
אני הח"מ מאשר בזה כי בתאריך _______________ הופיע בפני מר ___________________ ת.ז. __________________ ולאחר שהוזהר על ידי כי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק במקרה שתצהירו אינו אמת, אשר את נכונות ההצהרה וחתם עליה.
 
___________________________
חתימת עו"ד / ראש רשות